景美高太太問現代保險健康理財雜誌

我先生今(二○一六)年三月初下班途中發生大車禍,頭部遭到嚴重撞擊,造成全身癱瘓,生活起居都要人照顧。先生參加勞保二十八年,又是下班途中發生事故,於是上(七)個月我們就提出勞保職災給付申請,沒想到勞保局卻說必須要治療滿六個月才得以請領,而且因為先生是酒後駕車,不能請領職災給付。此外,承辦人員還告訴我,如果未來先生確定已終身無法工作,我們還要決定失能給付是要一次請領或按月領年金。

請問,為什麼一定要等六個月?違規駕車與勞保職災給付有關嗎?另外,失能給付一次領或按月領哪個有利?我先生今年六十歲,我五十八歲,我們原本打算年底一起退休,好請領勞保老年年金,如果先生領了失能給付,還可以再請領勞保老年年金嗎?

中心顧問答

本來上、下班途中發生車禍所導致的傷害,會被認定為職業傷害,可請領比普通事故傷害更高標準的勞保給付,不過,「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」訂有除外規定,只要是因為該除外事項所導致的傷害,就不得視為職業傷害,其中,無照駕車、行駛高速公路路肩、闖越鐵路平交道、經有燈光號誌管制的交岔路口違規闖紅燈、酒精濃度超過規定標準、吸食毒品、迷幻藥或管制藥品駕駛車輛等。不過,雖然不能被視為職業傷害,還是可以請領普通事故給付。

要治療一定期間 才可認定失能

至於治療六個月以上的規定,是因為勞保的失能給付,必須在被保險人治療終止,症狀穩定後才能認定,而不同失能種類(目前分為十二大類)所需要的合理治療期間都不同,因此,主管機關便針對各失能種類分別規定需要的治療期間(詳附表)。譬如,精神方面的失能必須治療二年以上、皮膚或臉部醜型的失能必須治療一年以上、神經失能則要六個月以上。也就是說,被保險人必須經過規定的治療期間,才能請醫師開具失能診斷證明書,再向勞保局提出給付申請。

失能給付 分為一次金與年金

目前勞保失能的項目,是以身體失能部位區分為十二個種類、二百二十一個項目、十五個等級。如果符合給付標準附表所訂失能狀態列有「終身無工作能力」者,或「失能程度符合第一~七等級,並經個別化專業評估工作能力減損達七○%以上,且無法返回職場者」,給付失能年金;未達「終身無工作能力」的給付項目者,核發失能一次金。但符合請領失能年金者,若於二○○九年之前有勞保年資,也可選擇一次請領失能給付。

失能年金是依被保險人保險年資計算,每滿一年,發給平均月投保薪資的一.五五%(即平均月投保薪資×年資×1.55% ),金額不足四千元按四千元發給。如果請領失能年金給付者,同時有符合規定條件的配偶或子女時,每一人加發二十五%的眷屬補助。

勞保失能給付如何計算?

高先生下班途中因酒駕導致癱瘓,雖然不能被認定為職業傷害,還是可以請領普通事故給付。除了可申請補償薪資損失的「傷病給付」外,還可申請「失能給付」。由於屬於神經種類的失能,依規定必須要治療六個月以上才能認定,他在三月初發生車禍,至少要到今年九月才能提出申請。

假設高先生被審定為第三等級失能,且失能狀態已符合「終身無工作能力」,那麼他就可以請領失能年金,由於他在二○○九年前就已加入勞保,也有權利改選領一次失能給付。若用四萬元平均月投保薪資來算,以高先生二十八年年資,加上高太太年滿五十八歲(年滿五十五歲,且婚姻關係存續一年以上者)符合眷屬補助條件,因此,高先生每月可領到的失能年金為二萬一千七百元【40,000×1.55%×28×(1+25%)=21,700】。如果選擇請領一次金,那麼第三級失能的給付天數是八百四十天,以四萬元計算,一次請領失能給付的金額是一百一十二萬元(40,000×840/30=1,120,000)。

領失能年金 比領一次給付有利?

由於失能年金不但給付到被保險人終老,萬一領沒幾期就身故的話,家屬還可選擇請領差額金(即一次請領失能給付扣除已領失能年金合計額)或遺屬年金(按失能年金半數發給),對高先生來說,只要請領失能年金的期間超過四年又四個月,所領的年金合計額就超過一次請領的錢,因此除非有特殊考量,否則領失能年金明顯要比領一次給付有利。

老年、遺屬與失能 三大年金僅能擇一請領

最後,如果高先生請領失能年金,未來還能再請領老年給付嗎?

根據「勞工保險條例」第六十五條之三規定,被保險人或其受益人符合請領失能年金、老年年金或遺屬年金給付條件時,應擇一請領失能、老年給付或遺屬津貼。也就是說,如果同時具備請領失能給付及老年給付條件的話,只能擇一請領。

由於失能與老年兩種年金的計算標準相同,都是用年資乘上一.五五%,但因為高先生的失能年金多了二十五%的眷屬補助,因此請領失能年金會比請領老年年金有利。

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